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高額療養費

更新日:2021年01月26日

1か月の医療費の自己負担が限度額を超えた場合、申請することにより、超えた分が高額療養費として払い戻されます。

1つの医療機関で高額な医療を受ける方は、受診する際に「限度額適用認定証」を提示することで窓口での支払が自己負担限度額までに留められます。
「限度額適用認定証」を提示し、1つの医療機関での支払が自己負担限度額までに留められた場合でも、ほかに合算できる医療費があるときで自己負担限度額を超えた場合は、申請により高額療養費が世帯主に支給されます。

70歳未満の人の高額療養費

計算のポイント

  • 月ごと(1日から末日)に計算します。
  • 医療機関ごとに計算します。
  • 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算、入院と外来も別計算となります。
  • 院外処方で調剤を受けたときは、処方した医療機関の診療と合計して計算します。
  • 1か月の自己負担額が21,000円を超える診療のみが計算対象です。
  • 入院時の食事代や保険のきかない差額ベッド代などは対象外です。

自己負担限度(月額)

所得区分自己負担限度額
3回目まで4回目以降(注2)
上位所得者 所得(注1)が、901万円を超える世帯 252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
所得が、600万円を超え901万円以下の世帯 167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
一般 所得が、210万円を超え600万円以下で、(オ)以外の世帯 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
所得が、210万円以下で、(オ)以外の世帯 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 同一世帯の世帯主及び国民健康保険加入者が、市県民税非課税の世帯 35,400円 24,600円

注1 所得とは、同じ世帯の国民健康保険被保険者について、「基礎控除後の総所得金額等」の合計です。

注2 4回目以降とは、診療月を含めた過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額です。

注 世帯内に所得が確認できない国民健康保険被保険者がいる場合(税未申告など)は、区分が「上位所得者(ア)」となります。

70歳から74歳の人の高額療養費

外来受診の限度額は個人ごとに計算し、入院については世帯単位で計算します。

計算のポイント

  • 月ごと(1日から末日)に計算します。
  • 外来分は、個人ごとに医療機関で支払った自己負担額を合計し、「外来(個人単位)」の限度額を超えた部分が支給されます。
  • 同じ世帯で外来と入院があった場合、まず個人ごとに外来分の支給額を計算し、外来分のうち支給対象とならなかった額と入院分を合わせた額が、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超えれば、その超えた額と、外来分の支給額の合計が支給されます。
  • 院外処方で調剤を受けたときは、処方した医療機関の診療と合計して計算します。
  • 入院時の食事代や保険のきかない差額ベッド代などは対象外です。

自己負担限度額(月額)

【平成30年7月診療分まで】

所得区分(注)外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 57,600円  80,100円+((医療費-267,000円)×1%)
過去12ヶ月以内に、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円
一般 14,000円 57,600円
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円

 

【平成30年8月診療分より】

所得区分 (注)     外来(個人単位)   外来+入院(世帯単位)                                    
現役並み
所得者   
3(課税所得690万以上)

 252,600円+((医療費-267,000円)×1%)

過去12ヶ月以内に、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超

えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は 140,100円

2(課税所得380万以上)

167,400円+((医療費-267,000円)×1%)

過去12ヶ月以内に、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超

えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は 93,000円

1(課税所得145万以上) 80,100円+((医療費-267,000円)×1%)

過去12ヶ月以内に、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超

えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は 44,400円

 
一般

18,000円

(年間上限額144,000円)

57,600円(4回目以降44,400円)
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 8,000円 15,000円

(注)

  • 低所得I・IIの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市民課国保年金係(5番窓口)に申請してください。
  • 現役並み所得者の区分の人は、区分1,2,3に分かれ、限度額が上記の金額になります。現役並み所得者1、2の区分の人は「限度額適用」が必要となりますので、市民課国保年金係(5番窓口)に申請してください。
  • 一般区分の人は、年間の自己負担に対して144,000円の上限額が設けられ、外来診療の場合は14,000円から18,000円へ変更になります。 
  • 4回目以降とは、診療月を含めた過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額です。

所得区分についてはこちら(前期高齢者医療制度)

70歳未満と70から74歳の人が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳から74歳の方が同じ世帯の場合でも合算することができます。

まず、70歳から74歳の自己負担限度額を計算します。

それに70歳未満の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

高額療養費の申請手続き

手続きに必要なもの

  • 領収書
  • 身分証明書(マイナンバーカード、保険証等)
  • 印かん(世帯主)
  • 世帯主名義の通帳

高額療養費の貸付制度

医療費の自己負担が限度額を超え、医療機関への支払いが困難な世帯に貸付を行う制度があります。くわしくは、市民課国保年金係へお問い合わせください。


特定の病気で長期治療が必要なとき

人工透析が必要な慢性腎不全、血友病など厚生労働省指定の特定疾病で、長期にわたり高額な医療費がかかる場合、「特定疾病療養受療証」の交付を事前に申請し、医療機関の窓口に提示すれば、月額10,000円(人工透析が必要な上位所得者は20,000円)までの支払いになります。

手続きに必要なもの

  • 身分証明書(マイナンバーカード、保険証等)
  • 印かん(世帯主)

高額介護合算療養費制度について

同一世帯で、国民健康保険と介護保険の両方を利用しており、それぞれの自己負担額を合算して下表の算定基準額を超えた場合は、申請により、超えた額が支給されます。(ただし、超えた額が500円以下の場合は支給されません。)

高額介護合算療養費の算定基準額(毎年8月から翌年7月までの年額)

【平成30年7月まで】

世帯内の70歳から74歳70歳未満を含む
現役並み
所得者
67万円 上位所得者 所得
901万円超
212万円
所得
600万超~
901万以下
141万円
一般 56万円 一般 所得
210万超~
600万以下
67万円
所得
210万以下
60万円
低所得者II 31万円 住民税非課税世帯 34万円
低所得者I 19万円

【平成30年8月以降】

世帯内の70歳から74歳70歳未満を含む
現役並み  
所得者  
  所得690万円超 212万円       上位所得者   所得901万円超 212万円
  所得380万円超 141万円   所得600万円超~
  901万円以下
141万円
  所得145万円超 67万円   一般   所得210万円超~
  600万円以下
67万円
 一般   所得145万円以下 56万円   所得210万以下 60万円
低所得者II 31万円 住民税非課税世帯 34万円
低所得者I 19万円


限度額適用認定証

「限度額適用認定証」等の交付を事前に申請し、保険証と一緒に医療機関等へ提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

70歳から74歳の国民健康保険被保険者は、限度額適用認定証がなくても自己負担限度額までの支払いとなりますが、市県民税非課税世帯の方につきましては、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示することにより、それよりも低い自己負担限度額までの支払いで済みます。

届出に必要なもの

  • 身分証明書(マイナンバーカード、保険証等)
  • 印かん

注:70歳未満の方で、国民健康保険税の滞納がある世帯の方は「限度額適用認定証」を交付できません。その場合でも、市県民税非課税世帯の方は、申請により入院時食事代のみ軽減を受けられる「標準負担額減額認定証」が交付されます。

関連リンク

このページに関する問い合わせ先

市民課 国保年金係
直通電話:0944-85-5503

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