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養護老人ホーム申請書類

更新日:2024年10月11日

申請時に必要な書類

まずは健康課介護保険係までご相談ください。

申請の際には下記の書類を準備していただきます。
  • 1 入所申込書(表裏あります。)
  • 2 同意書
  • 3 診断書(面談が終了した後で可。)
  • 4 身元引受書
  • 5 親族代表者選任届
  • 6 生活歴等申告書
  • 7 近親者の状況届
  • 8 収入申告書
  • 9 世帯生計届出書
  • 10 年金・恩給の証書、源泉徴収票等、収入が確認できる書類
  • 11 預金通帳写し (年金等が払い込まれている通帳) (昨年の1月から12月まで記入されているもの) 
  • 12 健康保険証写し (国民健康保険証、後期高齢者医療証)
  • 13 その他 (介護保険証写し、障がい者手帳 )
  • 14 確約書(入所後 別紙)

お問い合わせ先

健康課 介護保険係 ☎ 85-5522 
          fax 86-8464

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