養護老人ホーム申請書類
更新日:2024年10月11日
申請時に必要な書類
まずは健康課介護保険係までご相談ください。
申請の際には下記の書類を準備していただきます。- 1 入所申込書(表裏あります。)
- 2 同意書
- 3 診断書(面談が終了した後で可。)
- 4 身元引受書
- 5 親族代表者選任届
- 6 生活歴等申告書
- 7 近親者の状況届
- 8 収入申告書
- 9 世帯生計届出書
- 10 年金・恩給の証書、源泉徴収票等、収入が確認できる書類
- 11 預金通帳写し (年金等が払い込まれている通帳) (昨年の1月から12月まで記入されているもの)
- 12 健康保険証写し (国民健康保険証、後期高齢者医療証)
- 13 その他 (介護保険証写し、障がい者手帳 )
- 14 確約書(入所後 別紙)
関連ファイル
お問い合わせ先
健康課 介護保険係 ☎ 85-5522
fax 86-8464